De mest almindelige syndromer i den første måned af et barns liv er opkastning og opkastning. Oftest er de funktionelle i naturen, men de kan også være manifestationer af alvorlige sygdomme. En af sygdommene, hvor den vigtigste manifestation af opkastning er pylorisk stenose. Dette er en tilstand, der kun kan behandles hurtigt.
Hvis dit barn kaster op, skal du ikke gå i panik, men du skal kontakte en børnelæge, der vil undersøge barnet og ordinere yderligere undersøgelser.
Definition af konceptet og grundlaget for anatomien i den pyloriske mave
Pylorisk stenose er en forhindring af mavens pyloriske del.
For at forstå patologien skal du kende organets normale struktur. Maven har en bønneformet form, stor og lille krumning, den kan betinges opdelt i flere sektioner:
- hjertesektionen er det sted, hvor spiserøret passerer ind i maven, har en hjertemasse, som forhindrer tilbagevenden af mad fra maven tilbage til spiserøret;
- bund - et hvælvet hvælving placeret i den øverste del af maven, på trods af dets navn;
- krop - hoveddelen af maven, hvor fordøjelsesprocessen finder sted;
- pylorisk sektion (gatekeeper) - zone for overgang af maven til tolvfingertarmen, i dette afsnit er der en pylorisk papirmasse, som, når den er afslappet, fører mad, der er forarbejdet med mavesaft, til tolvfingertarmen, i lukket tilstand forhindrer lukkemusklen den for tidlige overgang af ufordøjet madmasse.
Den pyloriske sektion har en tragtformet form, den indsnævres gradvist mod bunden. Dens længde er ca. 4 - 6 cm. I pylorus er det muskulære apparat mere udviklet end i maven, og slimhinden på indersiden har langsgående folder, der danner fordøjelsesbanen.
Medfødt pylorisk stenose er en forhindring af den pyloriske del af maven på grund af hypertrofi i muskellaget.
Etiologi for pylorisk stenose
For første gang blev Hirschsprung leveret en detaljeret beskrivelse af medfødt hypertrofisk pylorisk stenose i 1888. I øjeblikket anses sygdommen for at være ret almindelig, dens hyppighed er 2: 1000 nyfødte. Den største procentdel er drenge (80%), oftere fra den første graviditet.
Den nøjagtige årsag til pylorisk stenose er ikke kendt. Der er faktorer, der bidrager til udviklingen af sygdommen:
- umodenhed og degenerative ændringer i pyloriske nervefibre;
- en stigning i niveauet af gastrin hos mor og barn (gastrin er et hormon, der produceres af G-cellerne i den pyloriske mave, det er ansvarligt for, at fordøjelsessystemet fungerer korrekt);
- miljømæssige faktorer;
- genetisk faktor.
Kliniske manifestationer
Selvom pylorisk stenose er en medfødt sygdom, forekommer ændringer i portvagten hos et barn ikke i livmoderen, men i den postnatale periode. Fortykkelse af pylorus muskellag forekommer gradvist, derfor optræder kliniske symptomer fra 2 til 3 ugers levetid, når lumenet i den pyloriske sektion er væsentligt indsnævret.
Den vigtigste manifestation af sygdommen er opkastning. Oftere fra den anden uge i en babys liv vises opkast spontant som en "springvand" - et stort volumen, intens. Det forekommer oftere mellem fodring. Stagnerende opkast, mælk med ostemasse sediment, sur duft mærkes, der er aldrig nogen blanding af galde. Opkastmængden overstiger oftest fodringsvolumenet. Hver dag bliver opkast hyppigere og med et stort volumen.
Barnet bliver rastløst, lunefuldt, spiser grådigt, ser sultent ud. Efterhånden som sygdommen skrider frem, bemærkes udtalt ernæringsforstyrrelse - der er et fald i kropsvægt, subkutant fedt forsvinder, huden bliver slap og tør. Stolen forlader sjældnere i et lille volumen og kaldes "sulten stol". Vandladningsvolumenet falder også.
Ved opkastning mister barnet ikke kun mælkens næringsstoffer, men også de essentielle mineraler i sin krop. Jo senere diagnosen pylorisk stenose stilles, jo mere markante er tegn på dehydrering hos barnet, og elektrolytforstyrrelser opstår. I den akutte form af sygdomsforløbet udvikler denne symptomatologi sig meget hurtigt og fører til en alvorlig tilstand hos barnet inden for en uge.
Diagnostik
Baseret på moderens klager er det allerede muligt at antage en diagnose af pylorisk stenose.
I dag kan du møde børn, der blev behandlet for opkastning og spyt op konservativt, hvilket sletter den lyse klinik af pylorisk stenose. Der er børn med en bekræftet diagnose, men ikke undervægtige og tegn på dehydrering.
Når man undersøger et barns forreste abdominalvæg, især efter fodring, kan man se øget peristaltik i maven - et symptom på et "timeglas". Det er ikke altid udtalt og er mere almindeligt i de senere stadier af sygdommen.
Ved palpation af maven bestemmes en tæt, mobil neoplasma let til højre for navlestrengen - en hypertroferet pylorus. Undertiden er pylorus placeret højere og er ikke håndgribelig på grund af den overhængende lever. Også dyb palpation i maven er ikke altid tilgængelig på grund af barnets angst og aktive muskelspænding.
Den vigtigste metode til yderligere undersøgelse til diagnosen er ultralydsundersøgelse af maveorganerne. Maven forstørres, indeholder en stor mængde luft og væske, dens væg er fortykket. Den pyloriske sektion er meget tæt lukket, åbner ikke. Tykkelsen af pylorusvæggen når 4 mm eller mere på grund af fortykkelsen af muskelmasse, længden af pylorkanalen når 18 mm.
En yderligere forskningsmetode er røntgenkontrast - passage af barium langs mave-tarmkanalen. Selvom røntgenundersøgelse medfører strålingseksponering, er den informativ og giver dig mulighed for nøjagtigt at bestemme pylorens åbenhed. Barnet får ca. 30 ml kontrastmiddel gennem munden (5% suspension af barium i modermælk eller 5% glucoseopløsning). Almindelig radiografi af bughulen udføres en time og fire timer efter kontrast. Ved pylorisk stenose bestemmes en stor gasboble i maven med et niveau af væske på billedet. Evakueringen af kontrast fra maven til tolvfingertarmen sænkes. Efter undersøgelse skal maven tømmes for at forhindre barium aspiration under efterfølgende opkastning.
En af metoderne til diagnosticering af medfødt pylorisk stenose er videoøsophagogastroskopi (VEGDS), men denne type undersøgelse kan kun udføres for børn i generel anæstesi. På samme tid forstørres sektionen af maven foran portvagten, lumen i pylorkanalen er markant indsnævret, det er ikke acceptabelt til gastroskopet, det åbner ikke, når det pustes op med luft (hvilket er forskelligt fra pylorospasme). Derudover er det med VEGDS muligt at undersøge spiserørslimhinden og bestemme graden af inflammatoriske ændringer, hvilket er meget karakteristisk for tilbagesvaling.
Laboratoriedata afspejler metabolisk alkalose, hypokalæmi, hypochloræmi, et fald i cirkulerende blodvolumen, et fald i hæmoglobinniveauet.
Differential diagnose
Den differentielle diagnose af pylorisk stenose udføres med pylorospasme, gastroøsofageal refluks, pseudopylorostenose (en salt-spildende form for adrenogenitalt syndrom) og høj duodenal obstruktion.
Differentialdiagnose udføres på forskellen mellem sygdommens manifestation og karakter.
Med adrenogenitalt syndrom vil der være en blanding af galde i opkastet, vandladningsvolumenet vil stige, og afføringen vil blive flydende. Med yderligere undersøgelsesmetoder vil portvagten være godt acceptabel, i laboratorietest derimod vil der være metabolisk alkalose og hyperkalæmi.
Ved gastroøsofageal tilbagesvaling manifesterer sygdommen sig fra de første dage af et barns liv, opkastning og opkastning vil forekomme umiddelbart efter fodring, og når barnet er i vandret position. Med yderligere undersøgelser vil portvagteren være acceptabel, og på VEGDS i spiserøret vil der være udtalt refluksøsofagitis, op til mavesår.
Ved høj duodenal obstruktion begynder opkastning oftest umiddelbart efter barnets fødsel. Røntgenkontrastundersøgelse bestemmer to niveauer af væske - i mave og tolvfingertarm. VEGDS viser nøjagtigt niveauet af stenose.
Behandling
Med en etableret diagnose af pylorisk stenose er behandlingen kun kirurgisk. Hovedopgaven ved operationen er at fjerne den anatomiske hindring og gendanne åbenheden i den pyloriske mave.
Kirurgi skal indledes med præoperativ præparat, korrigering af hypovolæmi, genopfyldning af det cirkulerende blodvolumen, eliminering af elektrolytforstyrrelser, hypoproteinæmi og anæmi. Det er også nødvendigt at opnå en passende diurese. Forberedelse udføres i en intensiv plejeindstilling og kan tage fra 12 til 24 timer afhængigt af sværhedsgraden af babyens tilstand.
Den valgte operation er ekstramukosal pyloromyotomi ifølge Frede-Ramstedt. Ekstramukosale operationer blev først udført af Frede i 1908 og Ramstedt i 1912. Operationen udføres kun under generel anæstesi. Et snit i den forreste abdominalvæg udføres, den kraftigt fortykkede pyloriske del af maven fjernes, det serøse og muskulære lag i avaskulær zone skæres i længderetningen. Slimhinden forbliver intakt.
I øjeblikket er laparoskopiske operationer udbredt. Hovedbetydningen og forløbet af operationen ændres ikke. Men adgang til bukhulen udføres gennem tre små punkteringer i den forreste bukvæg, og operationen finder sted under videokontrol.
Komplikationer ved operationen kan være perforering af pylorisk slimhinde, blødning, ufuldstændig pyloromyotomi og udvikling af et tilbagefald af sygdommen.
Efter operationens afslutning overføres barnet til intensivafdelingen. Efter 4 - 6 timer efter det får babyen gradvist en 5% glukoseopløsning, derefter gives 5-10 ml mælk hver anden time. Samtidig genopfyldes manglen på væske, elektrolytter og protein gennem infusionsterapi og parenteral ernæring. De følgende dage øges mælkemængden med 10 ml for hver fodring. Den sjette dag efter operationen skal barnet absorbere 60 - 70 ml hver 3. time, hvorefter barnet overføres til den normale diæt.
Stingene fjernes på den syvende dag efter operationen, i fravær af komplikationer, udskrives barnet til ambulant observation.
Prognosen for pylorisk stenose er gunstig. Efter udskrivning skal børn registreres hos en børnelæge til korrektion af hypovitaminose og anæmi indtil fuldstændig bedring.
